O Supremo Tribunal Federal (STF) decidiu nesta quinta-feira (18) que os planos de saúde podem ser obrigados a cobrir procedimentos que não estão no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a lista de procedimentos obrigatórios para os planos.
A Corte considerou constitucional exigir que as operadoras cubram tratamentos fora do rol, desde que sejam respeitados cinco parâmetros cumulativos:
Parâmetros para autorização
- Prescrição do tratamento por médico ou odontólogo habilitado;
- Ausência de negativa expressa ou pendência de análise de atualização do rol da ANS;
- Inexistência de alternativa terapêutica já prevista no rol;
- Comprovação de eficácia e segurança baseada em medicina baseada em evidências;
- Registro do tratamento na Anvisa.
Orientações para decisões judiciais
O STF determinou que, ao julgar pedidos de cobertura de procedimentos fora do rol, os juízes devem:
- Verificar se houve requerimento prévio à operadora e eventual demora ou omissão;
- Consultar informações do banco de dados do Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), não se baseando apenas na prescrição do profissional de saúde do usuário;
- Oficiar a ANS em caso de concessão de liminar, para avaliar a possível inclusão do tratamento no rol.
Votos dos ministros
Os parâmetros foram propostos pelo relator, ministro Luís Roberto Barroso, e seguidos pelos ministros Nunes Marques, André Mendonça, Cristiano Zanin, Luiz Fux, Dias Toffoli e Gilmar Mendes. Outros ministros, como Flávio Dino, Alexandre de Moraes, Edson Fachin e Cármen Lúcia, concordaram com a cobertura de procedimentos fora do rol, mas defenderam que a Corte não deveria fixar os critérios.
Contexto
O julgamento analisou ação da União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde (Unidas) contra trechos da Lei 14.454/2022, que determinou que planos de saúde custeiem tratamentos e exames fora do rol da ANS.
Antes da lei, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) havia decidido, em junho de 2022, que o rol da ANS era taxativo, ou seja, os planos não eram obrigados a cobrir procedimentos fora da lista. Com a entrada em vigor da legislação, o rol passou a ser exemplificativo.
A norma estabelece ainda que procedimentos prescritos por médicos ou dentistas devem ser autorizados pelos planos, desde que haja comprovação de eficácia ou recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (Conitec).
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